پرونده مرگ بیماران دیالیزی به کجا رسید؟

به گزارش دیجیتوهان، نورنیوز در گزارشی به بازخوانی ماجرای مرگ بیماران دیالیزی به دلیل محلول‌های آلوده پرداخته و نوشته است: وزیر بهداشت،‌درمان و آموزش پزشکی به عنوان عالی‌ترین و رسمی‌ترین مرجع حوزه سلامت،‌ با اطمینان اعلام کرد که مشکل آلودگی و مسمومیت بیماران دیالیزی رفع شده است. محمدرضا ظفرقندی روز چهارشنبه وقتی در حیاط دولت در محاصره خبرنگاران قرار گرفت تا درباره ماجرای مرگ ۷۰ بیمار دیالیزی بر اثر استفاده از یک محلول توضیح دهد گفت:« این اتفاق مربوط به خرداد گذشته است. یک بسته محلول دیالیز صفاقی با درصد بالای آلومینیم همراه بود. عده ای از بیماران دیالیزی به دلیل استفاده از آن دچار مسمومیت شده و فوت کردند و این موضوع همان موقع مواجه شد با بررسی قوه قضاییه و همچنین وزارت بهداشت، که در آن زمان مسئولان فنی آن شرکت برکنار شدند.»

وی تصریح کرد: «این موضوع را قوه قضاییه پیگیری کرده و احکام قضایی همچنان ادامه دارد، در حال حاضر مشکل مرتفع شده و الان مشکلی برای بیماران وجود ندارد.»

به این ترتیب،‌ ماجرای تلخی که از خردادماه، روان جمعی ایرانیان، خصوصا کسانی را که درگیر نارسایی کلیه و استفاده از دیالیز هستند درگیر کرده بود فعلا با ابراز اطمینان وزیر بهداشت ختم به خیر شده و متقاضیان خدمات دیالیز با آرامش بیشتری روند این کار را انجام می‌دهند. اما داستان دیالیز و مسمومیت و مرگ دیالیزی‌ها چه بود و چگونه اتفاق افتاد؟

دیالیز برای تزریق آلودگی

گویا خردادماه بود که رئیس انجمن نفرولوژی ایران،‌ برای نخستین بار از مرگ تعدادی از بیماران دیالیز صفاقی خبر داد. دکتر شهرزاد عصاره با اشاره به آلودگی محلول دیالیز صفاقی به فلز آلومینیوم گفته بود که این آلودگی،‌۵ تا ۱۰ برابر حد مجاز بوده و تاکنون (۲۳ خرداد) تعدادی از بیماران دیالیز صفاقی را به کام مرگ کشانده است. انتشار این خبر،‌ موجی از نگرانی را در میان بیماران دیالیزی و خانواده‌هایشان ایجاد کرد تا جایی که محمد مخبر، سرپرست وقت ریاست جمهوری که در غیبت ناشی از فقدان آیت الله ابراهیم رئیسی،‌ مسئولیت اجرایی کشور را برعهده داشت دستور پیگیری داد. شاید التهابات انتخاباتی آن ایام،‌ فرصت پیگیری‌های رسانه‌ای را از مطبوعات گرفت و به این دلیل،‌ پرونده تاحدود زیادی،‌ مشمول فراموشی نسبی شد.

نهایتا پس از حدود ۵ ماه،‌ روز شنبه ۱۲ آبان، سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس در اظهاراتی مدعی شد که۷۰ بیمار دیالیزی به دلیل مصرف محلول آلوده به آلومینیوم فوت کرده‌اند.» آنطور که سلمان اسحاقی گفته در وهله اول،۱۰ تا ۱۲ بیمار دیالیزی در شهرهای مشهد و اصفهان به دلیل استفاده از محلول آلوده و با علائم مغزی، عفونتی، تشنجی و کما جان خود را از دست دادند و پس از مدتی آمار فوتی‌ها به ۵۰ نفر رسید اما تاکنون ۷۰ نفر جان خود را از دست داده‌اند.» این درحالی بود که برخی رسانه‌ها پیش از این، از مرگ ۴۹‌بزرگسال و ۴‌کودک بر اثر استفاده از محلول آلومینیوم خبر داده بودند. کارشناسان هم در گمانه‌زنی‌های مختلف، از تعداد بالای قربانیان ناشناس چنین فاجعه‌ای حرف می‌زدند. این کارشناسان با اشاره به ناشناخته بودن دلیل مرگ این بیماران،‌ و نیز نبود تجهیزات آزمایشگاهی پیشرفته در شهرستان‌ها،‌ از آماری بسیار بالاتر از این اعداد سخن می‌گفتند.

یک روز پس از اظهارات سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس، که بازتاب بسیار وسیعی در محافل خبری داشت روابط عمومی سازمان غذا و دارو در وزارت بهداشت با صدور اطلاعیه‌ای علام کرد که «این سازمان با هدف حفظ سلامت عمومی و در راستای رسالت خود، تمامی مراحل کنترل کیفیت و نظارت بر تولید داروها، به‌ویژه داروهای حساس مانند محلول‌های دیالیزی را با دقت و سختگیری کامل انجام می‌دهد. این سازمان از طریق آزمون‌های دقیق شیمیایی، میکروبی و فیزیکی، کیفیت و ایمنی محصولات دارویی را تضمین کرده و از انطباق آن‌ها با استانداردهای ملی و بین‌المللی اطمینان حاصل می‌کند.»

روز دوشنبه ۱۴ آبان ماه هم حسین کرمانپور، سرپرست روابط عمومی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با انتشار یک توئیت در شبکه اجتماعی ایکس درباره اتفاق شومی که برای ۷۰ بیمار دیالیز روی داد، نوشت: «مطرح کردن فوت ٧٠ هموطن ما در موضوع دیالیز که تماما در دوره قبل اتفاق افتاده بسیار تاسف برانگیز و طرح آن در این زمان شاید به انگیزه رسیدگی سریع‌تر قضائی باشد. در همان دولت، پرونده قضایی تشکیل شد و احتمالا با تسریع در رسیدگی می‌توان پاسخگوی افکار عمومی بود. اما نکته مهمی که وزارت بهداشت به آن به طور جد اذعان دارد آن است که با اقدامات فوری، مایع صفاقی آلوده همان زمان از بازار جمع آوری شد و در حال حاضر جای هیچ گونه نگرانی وجود ندارد.» توئیت این مقام ارشد وزارت بهداشت هرچند وجود شائبه‌های سیاسی در طرح دوباره این پرونده را با ظرافت مطرح کرد اما نکته امیدوارکننده‌اش اطمینان خاطردادن بابت جمع‌آوری محلول‌های آلوده بود.

از سوی دیگر اطلاعیه سازمان غذا و دارو حاوی نکته مهمی بود و آن اشاره به ردپای «یک شرکت داخلی» در تولید و توزیع این محلول‌های آلوده بود. اطلاعیه با اشاره به محلول دیالیزی مورد استفاده بیماران دیالیز صفاقی می‌گفت :« فرآیندهای تولید و نظارت در این حوزه تابع قوانین و مقررات سختگیرانه‌ای است که اجازه هیچ‌گونه تخلف یا کاستی را نمی‌دهد. اگرچه در حال حاضر تنها یک شرکت داخلی مسئولیت تولید این داروی حساس را بر عهده دارد، اما این به معنای چشم‌پوشی از کیفیت یا استانداردها نیست. سازمان غذا و دارو با دقت کامل و بر اساس اصول علمی، بر روند تولید این محصول نظارت دارد و هرگونه تخلف احتمالی، بر اساس ضوابط، مورد رسیدگی قرار خواهد گرفت.» به این ترتیب، پای «یک شرکت داخلی»‌ که انگشت‌ها به سمت او دراز بود به ماجرا باز شد.

«ثامن» به میدان می‌آید

 شرکت داخلی که در اطلاعیه سازمان غذا و دارو به آن اشاره شده بود، شرکت دارویی ثامن است. “ثامن” بلافاصله پس از انتشار اطلاعیه سازمان غذا و دارو،‌ مطلبی منتشر کرد و از خود رفع اتهام نمود. در اطلاعیه این شرکت آمده:« «شرکت داروسازی ثامن طی سی سال گذشته به عنوان یکی از بازوهای تأمین نیازهای حیاتی کشور در حوزه دارو فعالیت داشته و تولید حدود ۳۰ میلیون عدد محلول دیالیز صفاقی برای کمک به ادامه حیات بیماران فاقد کلیه جز افتخارات این شرکت در سال‌های فعالیت خود بوده است.

 از حدود پنج سال قبل با توجه به شرایط تحریمی و نیاز مبرم بیماران به این محصول حیاتی، تأمین مواد اولیه از شرکت‌های داخلی در دستور کار قرار گرفت. به این ترتیب در طی سه سال گذشته قریب به ۳۰ نوبت مواد اولیه از یکی از شرکت‌های مورد تأیید سازمان غذا و دارو دریافت شده که همه موارد به جز یک نوبت بدون مشکل به محصول نهایی تبدیل و مورد استفاده بیش از ۶۵۰ بیمار دیالیز صفاقی در کشور قرار گرفته است.

 در نیمه خرداد سال جاری پس از دریافت گزارشاتی مبنی بر بروز برخی عوارض در بیماران، شرکت داروسازی ثامن در بدو امر تمامی محصول موجود در بازار و در اختیار بیماران را جمع‌آوری و تولید خود را متوقف کرد. در مرحله بعد با بررسی گسترده فنی و آزمایشگاهی با حضور و هماهنگی سازمان غذا و دارو در خصوص ریشه‌یابی مشکل و راه‌های رفع آن اقدام عاجل صورت گرفت. در بررسی‌ها مشخص شد وجود آلومینیوم بیش از حد متعارف در یکی از بچ‌های یک نوع ماده اولیه مصرفی منجر به بروز مشکل شده که اقدامات لازم برای رفع این مشکل در دستور کار قرار گرفت.

«پس از مدتی با توجه به تماس‌های مراکز درمانی مبنی بر نیاز بیماران به این محصول حیاتی تولید محلول با مجوز و دستور سازمان محترم غذا و دارو، بنا بر نیاز کشور از سر گرفته شد. اکنون، ضمن تأکید بر اینکه هنوز هیچ اظهارنظر قضائی، نفیاً یا اثباتاً در خصوص انتساب فوت برخی از بیماران دیالیزی عزیز به محلول‌های با سطح بالای آلومینیوم تولیدی شرکت داروسازی ثامن، از طریق محاکم صادر نشده است؛ در حال حاضر تمامی فرآیندهای قضائی و فنی برای بررسی و رسیدگی به این موضوع در جریان است و شرکت داروسازی ثامن خود را ملزم به پیگیری و پاسخگویی در این زمینه می‌داند. ما عمیقاً از این اتفاقات متاسفیم و همدردی خود را با بیماران و خانواده‌های آنها اعلام می‌داریم.» این اطلاعیه به صراحت از این سخن می‌گوید که نتیجه تحقیقات قضایی درباره عامل مرگ بیماران دیالیزی،‌ هنوز نامعلوم است و لذا نباید این شرکت را متهم کرد.

عاملان و مقصران در میانه اصرار و انکار

اطلاعیه ثامن در حالی منتشر شد که چندی پیش حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت مجلس گفته بود: «قطعا نه تنها شرکت ثامن مقصر وضع موجود است بلکه وزارت بهداشت هم به دلیل فقدان نظارت کافی مقصر است. البته کمیسیون بهداشت پیگیر این قضیه از مراجع قضایی شده است و به‌زودی هم این پرونده برای رسیدگی در اختیار مراجع مربوطه قرارخواهد گرفت اما دیگر نمی‌خواهیم این موضوع رسانه‌ای شود که نگرانی جدیدی برای مردم ایجاد نشود زیرا جامعه به اندازه کافی مشکل دارند. دو هفته قبل در گفت‌وگو با رئیس سازمان غذا و دارو تاکید شد پرونده این شرکت تکمیل و به قوه قضاییه ارجاع شود. در حال حاضر هم منتظر ارائه اظهارات دادگاه محترم هستیم.»

علاوه بر شهریاری،‌ برخی از چهره‌های علمی نیز بر مقصر بودن شرکت ثامن اصرار داشته اند. بهروز برومند، که روزنامه «جهان صنعت» او را بنیانگذار دیالیز در کشور و پدر نفرولوژی نوین ایران معرفی کرده درخصوص مقصران این اتفاق به این روزنامه گفته: «آلودگی مرگبار محلول‌های دیالیز صفاقی، یک فاجعه ملی است که مقصران زیادی دارد. در درجه اول وزارت بهداشت که اجازه تولید داروهای خاص بدون ضوابط و مقررات لازم را به شرکت ثامن داده، مقصر است. در درجه دوم نیز سازمان غذا و دارو که نظارت کافی و لازم را به داروهای تولیدی این شرکت نداشته مقصر است. در درجه بعدی نیز شرکت ثامن مقصر این رویدادهاست زیرا دست به توزیع و تولید محلولی زدند که نه تنها اطلاعات کافی درخصوص آن نداشتند بلکه نسبت به سلامت این محلول هم اطمینان نداشتند. زمانی هم که مسمومیت این محلول رسانه‌ای شد باز هم به موقع از سراسر کشور جمع‌آوری نشد و هنوزم بایستی سازمانی بر جمع‌آوری این محلول‌ها نظارت داشته باشد.»

سخنان این متخصص دیالیز در حالی عنوان شده که همین روزنامه خبر داده که مجید طبسی، مدیرعامل شرکت داروسازی ثامن با اشاره به اینکه مواد اولیه از شرکت‌های داخلی خریداری شده و تقصیری متوجه ثامن نیست اعلام کرده:«‌در یکی از سری‌های ساخت ماده اولیه‌ای که از بیرون شرکت تامین شد یک ناخالصی وجود داشت که شناسایی، ردیابی و پاکسازی شد و مواد نامنطبق خارج شدند و خط تولید آماده تولید است. در هر صورت این مساله در حوزه وظایف سازمان غدا و دارو است و ما مجاز به مصاحبه بیشتر نیستیم زیرا شروع موضوع به ثامن باز نمی‌گردد و ایراد از خارج ثامن بوده است.»

با این تفاصیل به نظر می رسد حتی اگر حق با وزیر وزیر بهداشت باشد که روز چهارشنبه گفت «اکنون مشکلی برای بیماران دیالیزی وجود ندارد»، بازهم جامعه چشم به راه نتیجه تحقیقات دقیق قضایی درباره عاملان و مقصران مرگ دست کم ده ها بیمار دیالیزی است که بر اثر استفاده از محلول‌های مسموم به درجات غیرمجاز آلومینیوم،‌ جان خود را از دست دادند. رسیدگی فوری، دقیق،‌منصفانه و بدون ملاحظه به این پرونده بسیار مهم و دلخراش که روح جامعه ایرانی را زخمی و روحیه مردم را تضعیف کرده گامی اساسی برای ترمیم امنیت روانی شهروندان است. کاش دولت چهاردهم و وزارت بهداشت با تشکیل ستاد یا کمیته‌ای ویژه، به ابعاد گوناگون موضوع ورود کند و در کنار التیام بخشی‌های روانی، روند رسیدگی قضایی به پرونده را به صورت دائمی و دقیق اطلاع‌رسانی کند. این اقدام، عزم دولت برای تأمین امنیت روانی بیماران و خانواده‌هایشان را باورپذیر می کند.

پایان خبر دیجیتوهان